反社会的勢力の排除

１．

私は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。

２．

私は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約いたします。

３．

私が、暴力団員等もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、または第１項の規定にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、私との取引を継続することが不適切である場合には、私は貴社から請求があり次第、貴社に対するいっさいの債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁済します。

４．

前項の規定の適用により、私に損害が生じた場合にも、貴社になんらの請求をしません。
また、貴社に損害が生じたときは、私がその責任を負います。